Haigekassa ei suuda oma kontrollitegevusega süsteemselt ennetada ega tuvastada ravikindlustusraha väärkasutusi, leidis Riigikontroll oma auditiaruandes „Eesti Haigekassa kontrollitegevus tervishoiuteenuste rahastamise üle“. Lisaks ilmnes, et haigekassa on jätnud mitmel puhul pettustega vahele jäänud tervishoiuteenuste osutajad trahvimata.

Riigikontroll on seisukohal, et pettuse korral tuleb haigekassal suurema trahvi määramise või lepingu lõpetamisega anda tervishoiuteenuse osutajatele selge sõnum, et selline käitumine ei ole vastuvõetav. Pettuste tuvastamisel on auditeerimisperioodil rakendatud leppetrahve vaid üksikutel kordadel ja need olid suhteliselt väikesed. Kaks suurimat leppetrahvi olid kumbki 5000 eurot, mis moodustasid 0,22% ja 0,0076% trahvitud teenuseosutajate käibest. Väärkasutuste, sh pettuste leidmisel ei ole haigekassa kiirustanud asutusi karistama, vaid piirdunud valede raviarvete eest raha tagasi küsimisega. Haigekassa sõnul on keeruline pettusi vigadest eristada ning kiired ja suured leppetrahvid seavad ohtu teenuse jätkumise ja kättesaadavuse, eriti olukorras, kus turuosalisi on vähe.

„Haigekassa enda sõnul kasutavad nad paindlikku lähenemist ja trahvivad partnereid äärmisel vajadusel. Paraku on meil varasemast praktikast teada juhtum, kus kolmekordne rikkumine ei tähendanud äärmise vajaduse saabumist,“ kommenteeris riigikontrolör Janar Holm. „Haigekassa isegi suurendas järgneva hanke järel tervishoiuteenuse mahtu korduvrikkujaga.“ Varem on haigekassa osutanud, et trahvimine või lepingu lõpetamine võib teatud olukordades tähendada seda, et patsiendid ei saa enam üldse ravi.

Holm tunnustas haigekassat selle eest, et viimase aasta-pooleteise jooksul on võetud rikkumistele reageerimisel otsustavam lähenemine. „Ma mõistan, et haigekassa on samuti omamoodi kahvlis, kui rangemate karistuste rakendamine võib näiteks mingis piirkonnas mingi tervishoiuteenuse osutamise lõpetada ega ole kedagi, kes tahaks selle üle võtta,“ nentis Holm, viidates tervishoiusüsteemi olukorrast tulenevatele laiematele probleemidele. „Inimlikud eksimused on mõistetavad, aga samas ei saa kuidagi muutuda oludest tulenevalt aktsepteeritavaks teadlik petmine.“

Riigikontroll leiab, et raviarvete põhjalikuma ehk sihtvalikuga kontrollide arv peaks olema senisest oluliselt suurem. Kõik haigekassale esitatud raviteenuste arved läbivad automaatkontrolli, mis võimaldab ennetada lihtsamaid vigu ja pettusi, kuid audit näitas, et põhjalikuma kontrolli — raviarve ja ravidokumentide (nt arsti koostatud haigusloo kokkuvõte) võrdluse, mida nimetatakse sihtvalikuks — läbib aga ainult väike osa raviarveid. Põhjalikult ehk sihtvalikuga kontrolliti 2019. aastal vaid 0,04% raviarvetest ehk vähem kui 4000 arvet aastas, samas kui kokku oli raviarveid tol aastal 10,7 miljonit. Riigikontroll leiab, et nii väikese arvu sihtvalikuga kontrollitavate arvete puhul jäävad olulised väärkasutused avastamata.

Raviarvete ja -dokumentide ükshaaval võrdlemine on tööjõumahukas tegevus, mistõttu on haigekassa sihtvalikuid viimastel aastatel võrreldes varasemaga väiksemas mahus läbi viinud. Samal ajal on haigekassa võtnud eesmärgi kasutada andmeanalüüsi ja masinõpet, et kontrolle paremini sihitada. Riigikontroll tunnustab haigekassat nende uuenduste eest, kuid leiab, et kuni nimetatud meetodeid alles välja töötatakse, ei tohiks kontrollitavate dokumentide maht väheneda. Samuti on oluline võtta suund raviarvete ja tervise infosüsteemis olevate ravidokumentide omavahelise automaatse võrdluse väljaarendamisele, et hoida kokku tööjõudu ning kontrollida rohkem raviarveid.

Riigikontrolli arvates on vaja luua patsientidele mugavamad võimalused hinnata raviarve õigsust. Mitmeid pettusi saab haigekassa tuvastada ainult patsientide kaasabil – nt olukorrad, kus arvele kirjutatakse kallim teenus kui tegelikult osutati, või ei ole patsient teenust saanudki. Juhul kui raviarvel ja ravidokumendil on kirjas sama info, puuduvad haigekassal muud võimalused raviarve õigsust kontrollida.

Alates 2016. aastast on patsientidel olnud võimalik patsiendiportaalis tutvuda raviarvetega, millel on näha nii osutatud teenused kui ka nendeks kulunud raha. Seni on raviarveid vaadanud küllaltki vähesed inimesed: 2019. aasta I poolaastal keskmiselt ligikaudu 8900 inimest kuus, mis moodustab 1,9% samal perioodil tervishoiuteenuseid saanutest. Raviarvetega tutvumise hõlbustamiseks tuleks haigekassal käivitada rakendus, mille kohaselt teavitatakse isikut teatud regulaarsusega (nt SMS või e-kirja teel), kui tema visiidi raviarve on patsiendiportaalis kättesaadav. Seejuures peaks võimalikult lihtne olema samas portaalis anda haigekassale tagasisidet.

Riigikontroll hinnangul oli auditeeritud perioodil haigekassa, Terviseameti ja Ravimiameti omavaheline infovahetus kehv. Kontrollide tõhusamaks planeerimiseks teenuseosutajate üle peaksid asutused tähelepanekuid ja järelevalve tulemusi süsteemselt üksteistega jagama, kuid praegu seda ei tehta. Riigikontroll soovitab haigekassal kasutusele võtta nn infotehnoloogilise töölaua ehk lahenduse, kus kõigi asutuste kontrollitulemused koonduksid ühte vaatesse. Lisaks peaks haigekassa automaatsete kontrollide ülesehitamisel kasutama ka haigekassaväliste registrite andmeid. Näiteks ei kontrollita praegu automaatselt tervishoiuteenuse osutaja tegevusloa kehtivust, sest seda registrit peab Terviseamet. Seetõttu võib tekkida olukord, kus haigekassa tasub tegevusloata teenuseosutaja esitatud raviarvete eest, kuna ei ole kursis, et tegevusluba puudub. Riigikontroll tuvastas auditis ka sellise juhtumi.

Riigikontroll leidis, et haigekassa alustas pettuseriskide selgitamist alles pärast suuremate pettuste ilmsikstulemist 2017. aastal. See algas pärast pettusekahtlusega juhtumite esiletoomist meedias. Samas on näha selget edasiminekut. Kui esialgu lisati pettuseriskid riskijuhtimise dokumentidesse üldsõnaliselt, siis alates 2019. aasta lõpust on pettuseriskid liigitatud tegevuste ja vastutajate kaupa.

„Pettuste väljajuurimiseks ei ole alati vaja keerulisi riskihinnanguid või tarkvaraarendusi. Sageli annavad probleemid ennast ise kätte ning vajavad lihtsalt põhjalikumat ja süsteemsemat käsitlemist,“ osutas riigikontrolör Janar Holm. Haigekassale saadetud kaebusi analüüsides selgus, et haigekassa oli kõiki patsientide korrektselt esitatud kaebustes välja toodud juhtumeid kontrollinud. Riigikontroll tuvastas, et mõnel juhul võisid kaebused viidata laiemale probleemile, kuid haigekassa piirdus vaid konkreetses kaebuses toodud raviarvete kontrollimisega. Näiteks teavitas patsient, et patsiendiportaalis on kirjas, et ta sai aastatel 2014–2016 kümnel korral koos oma perega teenuseid, kuid tegelikult ei tarvitanud ta neid teenuseid kordagi. Haigekassa küsis asutuselt nende kümne arve eest makstud raha tagasi, kuid asutuse tegevust rohkem ei kontrollinud.

Taustaks

Eesti Haigekassa tasus 2019. aastal 10,7 miljoni raviarve eest 991 miljonit eurot. Sellele lisandusid ravimite ja meditsiiniseadmete kulud kokku ca 177 miljoni euro ulatuses.

Kontrollitegevuse tulemusel on 2019. aastal teenuse osutajate käest tagasi küsitud kokku üle 400 000 euro.

Riigikontroll hindas auditi käigus, kas haigekassa

• suudab ravikindlustuse raha väärkasutusi ennetada või tuvastada;
• reageerib raha väärkasutamise kahtluse või tuvastamise korral vastavalt ning vajaduse korral rakendab sanktsioone.